2023年5月31日是第 36个世界无烟日。

　　吸烟危害公众健康已是不争的医学事实，我国是世界上最大的烟草生产国和消费国，也是最大的烟草受害国。近年来为了将吸烟危害健康的科学证据展示国人，政府部门在全国范围开展了一系列科学研究、流行监测、健康教育等控烟工作，并取得不断取得进展，但国人吸烟率仍居高不下，公众对吸烟危害健康的认知亟待提高。

　　吸烟与肺癌发病率的研究

　　香烟点燃后产生胺类、氰化物、苯丙芘尼古丁类等多种强致癌物质，尼古丁本身可诱导细胞增殖、新血管生成，并抑制药物诱导的细胞凋亡，目前有大量研究表明了吸烟状态与肺癌关系密切，且肺癌危险性随吸烟量及吸烟年限而增加。2016年全球疾病负担（GBD2016）研究显示：世界范围内肺癌的致死率逐年升高，已成为癌症死因之首，控制肺癌发病迫在眉睫。我国在 20 世纪 70 年代开始开展吸烟与肺癌关系的研究，证实吸烟增加肺癌的发病和死亡风险，且存在剂量反应关系。一项对中国城乡地区100 万人的死因大规模调查结果显示，男性吸烟者死于肺癌的风险是不吸烟者的 2.72 倍（城市地区为 2.98倍，农村地区为 2.57 倍）；女性吸烟者死于肺癌的风险是不吸烟者的 2.64 倍（城市地区为 3.24 倍，农村地区为 1.98 倍）。无论是在城市地区还是在农村地区，男性死于肺癌的风险随着每天吸烟量的增加以及开始吸烟时年龄的提前而增加。我国国家癌症中心的最新统计数据显示：2015年，我国肺癌新发病例约 78.7 万，占癌症总发病例数（392.9 万 ）的 20.0%；肺癌死亡病例约 63.1 万，占癌症总死亡例数（233.8 万 ）的 27.0%；肺癌发病数和死亡数居恶性肿瘤发病数和死亡数的首位。国家呼吸医学中心开展的中国慢性病前瞻性队列研究基线纳入 50 万例 30-79 岁研究对象，随访多年发现，肺癌发生风险随开始吸烟时年龄提前、吸入程度加深及吸烟量增多而增加：开始吸烟时年龄≥ 25 岁、20-24 岁和<20 岁的吸烟者患肺癌的风险分别是不吸烟者的 1.90 倍、2.64 倍和 3.17倍；每天吸烟量 <15 支、15-24 支、≥ 25 支的吸烟者患肺癌的风险分别是不吸烟者的 1.90 倍、2.68 倍和 3.59 倍。

吸烟引发肺癌的机制研究

　　肺癌是一种异质性疾病，受到暴露环境和体质遗传或表观遗传易感性的影响。Meta分析研究结果显示，肿瘤家族史、吸烟、精神和心理因素、呼吸疾病史、被动吸烟、烹饪油烟等6个因素中，吸烟与中国人群肺癌发生风险的关联强度仅次于肿瘤家族史。长期暴露在烟草烟雾中对癌症风险的影响促使了针对吸烟人群的生物标志物的研究，癌症是基因组和表观基因组故障的结果，这些故障导致了最初的癌前病变。已知的非小细胞肺癌的致癌因素是基因突变，2018年美国国家综合癌症网（NCCN）也指出EGFR、ALK、ROS1 、KRAS、BRAF基因中的某一个或多个发生突变就可以诱发非小细胞肺癌。有研究表明，与肺癌中的非吸烟者相比，吸烟者的基因组改变频率更高，至少有TPX2、MYBL2、CDC6、NCAPH、NCAPG、BIRC5、BUBl、BUBlB、CDC25C等多个关键基因参与了肺腺癌的生物学过程。2019年一项将荟萃分析与动物实验结合的研究表明吸烟不仅可使抑癌基因p16基因和RASSFlA基因甲基化，增加肺癌易感性。同时诱导非小细胞肺癌细胞miRNAs、mRNAs、lncRNAs的变化，进而促使肺癌的发生和侵袭。

　　二手烟暴露与肺癌发生的研究

　　一项纳入40000多例患者的Meta分析，结果显示，有环境二手烟暴露者患肺癌的风险是无二手烟暴露者的1.64 倍，暴露于家庭及工作环境二手烟的不吸烟者患肺癌的风险分别增加48%和38%。一项覆盖中国17个省级行政单位共109936 例研究对象进行Meta 分析，结果表明，有二手烟暴露的女性发生肺癌的风险是无二手烟暴露女性的1.62 倍；而且，随着暴露剂量增大，其风险也会逐渐升高：丈夫每天吸烟≥20支和<20支的女性发生肺癌的风险分别是无二手烟暴露女性的1.41倍和1.11倍，工作场所每天暴露于烟草≥ 300 min 和<300 min 者发生肺癌的风险分别是无暴露者的1.87 倍和1.07 倍。

　　电子烟与肺癌的研究

　　值得注意的是，电子烟的使用在我国呈现上升趋势。≥ 15 岁人群现在使用电子烟的比例由2015年的0.5%上升到2018年的0.9%，据此推算正在使用电子烟的人数约为1 035万，其中年轻人使用比例相对较高，15~24 岁年龄组最高（1.5%）。现有研究发现，电子烟液中含有甲醛、乙醛等有害物质。甲醛具有极强的致癌性，并且会抑制呼吸道上皮细胞纤毛的运动，进而对呼吸道产生损害。有研究还发现，随着烟液的温度升高，甲醛、乙醛等的浓度明显增加。此外，电子烟液中检出烟草特有亚硝胺，其中N-亚硝基降烟碱、4-（甲基亚硝胺基）-1-（3- 吡啶基）-1-丁酮，被国际癌症研究机构列为Ⅰ类致癌物。另有研究发现，电子烟液体和气溶胶的细胞毒性对人肺成纤维细胞、肺上皮细胞（A549）和人胚胎干细胞具有明显的细胞毒性，不同品牌、口味的电子烟均具有细胞毒性，可导致细胞凋亡、细胞损伤等，警醒我们应该认识到电子烟可致癌发生的事实。

　　戒烟与早期筛查降低肺癌风险的研究

　　多项研究表明，与当前吸烟者相比，戒烟可以降低曾经吸烟者的肺癌死亡率和发病率。一项针对我国 45 900 例 45~74 岁的健康受试者开展了一项基于人群的队列研究，多因素分析结果显示：与现在吸烟者相比，从基线时开始戒烟者在随访结束时的肺癌发病风险降低了28%，而在基线时已戒烟并一直持续至随访结束者患肺癌的风险降低了58%。肺癌早期筛查可以将死于肺癌的相对风险降低20％，与成功戒烟结合后，这一益处可高达38％。一项研究发现，与被动就诊组相比，主动筛查组发现更多女性及非吸烟者肺癌，发现的肺结节更小，亚实性结节更多，主动筛查能发现更多的纯磨玻璃结节，腺体前驱病变、腺癌占比更高，鳞癌占比更低，0 期和Ⅰ期患者比例更高。主动筛查组能发现更多的早期肺癌，手术方式也更趋向于微创。

　　结语：

　　为有效控制烟草危害，2019年6月，《国务院关于实施健康中国行动的意见》中要求实施控烟行动，作为约束性指标提出2022年和2030年，≥15岁人群吸烟率应分别降低至24.5%和20%以下。现在吸烟者中无戒烟意愿的比例依旧较高，戒烟服务也未纳入社区卫生服务和医保，所以戒烟服务很难惠及到多数吸烟者，为有效降低烟草的疾病负担，政府及卫健机构应采取更多措施提高吸烟者的戒烟意愿，使吸烟者能够提早戒烟。任重道远，希望社会各界有识之士能关注并推动我国控烟卫生事业的发展，为国民健康做出贡献。

　　数据来源及参考文献：

　　1.《中国吸烟危害健康报告2020》概要

　　2. 2010—2020年天津市死亡居民吸烟率变化趋势及主要死亡原因构成分析

　　3. 吸烟与肺癌发生发展关系的Meta和生物信息学分析

　　4. 非小细胞肺癌基因突变与吸烟相关性的研究现状

　　5. 主动筛查在早期肺癌诊治中的作用及健康管理建议