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【科普】住院患者为啥要做营养风险筛查

来源:营养科 姚克青
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  背景

  31%~87% 的恶性肿瘤患者存在营养不足,约15% 的患者确诊时发现近 6个月内体重丢失超过 10%,尤以消化系统或头颈部肿瘤最常见。营养不足和营养风险常导致术后病死率和并发症发生率、放化疗不良反应发生率和抑郁症发生率升高,营养问题往往容易被临床忽略,发现时很多已经进展到很难逆转的恶液质状态了。

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我国肿瘤营养调查结果

Pan, H,et al (2013) Nutr Cancer 65(1): 62-70

  临床工作中我们经常遇到这样的情况:患者得了肿瘤需要多疗程化疗,每次化疗都会出现一段时间食欲不好,乏力,不爱运动,过了这段时间后生活质量有所恢复,自己也没有足够重视,体重也就下降1-2斤左右。但4-5周期化疗后,患者已经消瘦10多斤了,体力严重下降,各种化疗的并发症的出现导致不能继续抗肿瘤治疗,甚至危及生命。如何早发现,早干预患者的这些营养问题,使患者更好的进行抗肿瘤治疗,提高生活质量是我们急需解决的大事。

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  目前国内外指南推荐的规范化营养支持疗法步骤包括:营养筛查、营养评估、营养干预。其中营养筛查是第一步。营养筛查工具有很多种,比如营养风险筛查2002,营养不良通用筛查工具,微型营养评价,主观整体评估等等。其中应用最为广泛的,被各国指南推荐最多的是营养风险筛查2002(NRS 2002)。2016年美国肠外肠内营养学会(ASPEN)重症患者营养支持指南和美国胃肠病协会成人营养支持指南均指出在众多的筛查工具中,营养风险筛查2002(NRS2002)是推荐的筛查工具。NRS2002也被中华医学会肠外肠内营养学会分会(CSPEN)和欧洲肠外肠内营养学会分会(ESPEN)多个指南及共识推荐。今天就和大家聊一聊为什么NRS2002被广泛推荐和重视。

  首先,我们来谈谈关于“营养风险”的定义。依据 ESPEN 指南和CSPEN 指南(2008 版)的定义,所谓“营养风险(nutritional risk)”系指现有的或潜在的与营养有关的因素导致患者不利临床结局的风险,而不是指“发生营养不良的风险”。营养风险的概念有两方面内涵 :①有营养风险的患 者发生不良临床结局的可能性大 ;②有营养风险的患者更可能从营养治疗中受益。这样我们就很直观了解到,如果存在营养风险,是和我们的疾病预后息息相关的。

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营养风险评分与临床结局

以不同疾病为亚组时,3分有营养不良风险的循证基础

灰色柱:营养支持有效 黑色柱:营养支持无影响

  其次,我们了解一下NRS2002的由来。营养风险筛查工具NRS 2002在2002年ESPEN德国慕尼黑年会报告,2003年在ESPEN杂志《Clinical Nutrition》发表,被ESPEN指南推荐的。NRS 2002是基于10篇文献开发(9篇随机对照研究、1篇观察性研究),以12篇随机对照研究为基准,在128篇随机对照研究中进行了回顾性验证,具有循证医学基础。而且,在我国也做了充分的调查研究:2004年我国成立中华医学会肠外肠内营养学会分会(CSPEN),组建“营养风险-营养不足-支持-结局-成本/效果比(NUSOC)多中心数据共享协作组”。该协作组以工作坊形式,在丹麦Kondrup和美国Nolan指导下,结合中国人数据进行修正,按三阶段计划展开前瞻性调查研究。前后近20个城市大中型医院参加NUSOC工作坊。NRS 2002 营养筛查工具在中国的临床有效性验证,结论显示:给予有营养风险(NRS2002≥3分)患者营养支持,可改善结局指标。NRS2002也是目前唯一一个具有循证医学基础的筛查工具。

  最后,我们谈谈如何NRS2002de的操作。NRS2002的适应人群:NRS 2002 适用于18-90岁住院患者(包括肿瘤患者),住院超过24小时,不推荐用于未成年人。它结合了四方面的内容:

  1.人体测量(使用BMI)。NRS 2002 需要用体质指数(body mass index, BMI)。(BMI= 体重(Kg)÷ 身高(m)÷身高(m))2002 年中国肥胖问题工作组根据 1990 年以来中国 13 项流行病学调查数据得出中国人 BMI 正 常值范围为 18.5kg/平米≤ BMI<23.9kg/平米。2.疾病结局与营养支持的关系。

  3.近期体重变化。

  4.近期营养摄入变化。

  NRS2002筛查分为两部分:

  首次营养风险筛查:1.是否BMI<20.5;2.近3个月是否有体重下降 3.过去一周是否有摄食减少 4.是否有严重疾病(如需ICU治疗)。如果有任何一项为是就进入第二次筛查,如果全部答否,每周重复筛查一次。

  NRS2002第二次筛查:NRS 2002 量表包括三部分 :A)营养状态受损评分(1-3分)B)疾病严重程度评分(1-3分) C)年龄评分(0或1分) 最终得分为三项总和,最高7分。如果评分≥3分,即可认为有营养风险。如下图:

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  国务院办公厅《国民营养计划(2017-2030》也指出:要提高住院病人营养筛查率和营养不良住院病人的营养治疗比例。建立以营养筛查—评价—诊断—治疗为基础的规范化临床营养治疗路径。

  目前我国住院患者存在营养筛查率低的问题:

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  我院已经全面进行了住院患者的营养风险筛查,通过规范化的营养治疗,使患者获益。对于有营养风险的患者,营养师也会跟进进行全面的营养评估,并作出营养指导。

  参考文献:

  [1] 石汉平,李薇.营养筛查与评估[M].北京:人民卫生出版社,2014。

  [2]徐静涌,杨剑,蒋朱明等.营养风险及营养风险筛查工具营养风险筛查2002临床应用专家共识(2018版)[J].中华临床营养杂志,2018,26(3):131-135.

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