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桓兴医讯 肿瘤患者静脉血栓最新攻略 --ASCO临床实践指南更新解读

来源:化放疗病房 苏丹
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  随着我们对肿瘤认识的不断加深,对其发展进程已经不再陌生,一般恶性肿瘤都是一个慢性的消耗过程,很少发生突然死亡。但有一个重要并发症(静脉血栓栓塞)虽少见,但有高致死率。静脉血栓栓塞(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT) 和肺栓塞(PE)。那我们该如何预防和治疗?美国临床肿瘤协会(ASCO)于 2007 年首次发布了癌症患者 VET 预防和治疗指南,并在 2020 年进行了更新。下面我们为大家进行指南的解读。

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  1. 住院的癌症患者都应接受抗凝治疗进行VTE预防?

  在没有出血(如活动性胃肠道出血、颅内出血等)或其他禁忌症(如恶性高血压、近期有外科手术等) 情况下,如果病情呈进展状态且伴内科急症(如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等)或活动不方便的患者,建议接受预防性抗凝治疗。如果病情呈进展状态,且不存在肿瘤侵犯大血管、大咯血等其他危险因素时,可进行预防性抗凝治疗。目前还没有充分的证据支持对接受微创、短期化疗输注的患者采用药物预防血栓形成的证据。但当患者需接受干细胞/骨髓移植时,为避免出现严重并发症,是不建议实施预防抗凝治疗的。

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  2.门诊癌症患者都应在化疗期间接受抗凝治疗以进行VTE预防吗?

  当然不是所有恶性肿瘤的门诊患者都需要接受预防性抗血栓的药物治疗。但是如果肿瘤患者的血栓发生风险高,且不存在明显的出血风险的前提下,在开始新的全身化疗之前,可以选用如阿哌沙班、利伐沙班或者低分子量肝素行预防性抗血栓治疗;治疗前,应详细与患者及家属沟通治疗目的、潜在风险、疗程持续时间,以及治疗费用、报销等事宜。

  还有一些特殊情况,比如:接受沙利度胺或来那度胺联合化疗和/或地塞米松治疗的多发性骨髓瘤患者,当血栓发生风险低时,可选用阿司匹林或者低分子量肝素行预防性抗凝治疗;对于血栓发生风险较高的患者,应选择低分子肝素行预防性抗血栓的药物治疗。

  3.接受手术治疗的癌症患者也都应接受围手术期VTE预防吗?

  一般来说,当不存在活动性出血等风险或其他禁忌症时,恶性肿瘤患者在接受重大外科手术前,均应接受普通肝素或低分子肝素行至少7-10天的预防性抗凝治疗;在接受开腹或腹腔镜的腹部或盆腔手术后,当存在行动不便、肥胖等可导致静脉血栓发生风险较高的因素时,建议术后以低分子肝素行防性抗血栓治疗4周。对于静脉血栓发生风险较低的手术,且患者活动性好,可以酌情缩短预防性抗凝治疗。

  一些机械方法如:间歇充气加压泵、分级加压弹力袜及足底静脉泵等可以配合药物使用进行预防性抗血栓治疗,且在高风险患者中可提高疗效,但是不建议单独使用上述机械方法预防静脉血栓。

  4.确定静脉血栓栓塞(VTE)以预防复发的最佳治疗方法是什么?

  对于确诊血栓后,首次使用抗凝药物的患者,可选择低分子肝素、普通肝素或利伐沙班等药物。对于首次诊断的,未合并严重肾功能损害的静脉血栓栓塞症患者,如果不选择口服抗凝药物治疗,则优选低分子肝素抗凝治疗时间为5-10天。

  对于需要长期使用抗凝治疗的患者,首选低分子肝素、依杜沙班或利伐沙班至少治疗6个月,但一般不推荐使用维生素K拮抗剂治疗。恶性肿瘤病情进展的患者,应选择使用低分子肝素、直接口服抗凝血剂或维生素K拮抗剂行大于6个月的抗凝治疗,期间注意定期复查评估,确保收益大于风险。

  值得注意的是:当使用直接口服抗凝血剂时,特别是胃肠道恶性肿瘤和潜在的泌尿生殖系统的恶性肿瘤患者,出血风险较高。

  此外,对于治疗静脉血栓栓塞症的腔静脉滤器置入我们也应慎重把握。由于腔静脉滤器置入的短期效益不确定及长期留置的危害(如静脉血栓形成、脱落与移位、下腔静脉穿孔等)证据越来越多,且对肺动脉或深静脉血栓形成的预防作用有限,部分专家不建议给予不存在抗凝治疗禁忌症、确诊超过4周或慢性血栓形成的患者实施此治疗;但是如果当血栓成为主要危及生命的因素时,建议对静脉血栓栓塞症确诊4周之内有抗凝治疗绝对禁忌症的患者可考虑实施此治疗。

  尽管存在个体差异,但对于患有原发性或转移性中枢神经系统恶性肿瘤和确定的静脉血栓栓塞症的患者,也应推荐类似恶性肿瘤患者疗效好的抗凝治疗。同时对于无症状偶发性肺栓塞和深静脉血栓形成与症状性静脉血栓栓塞症相同,因为对于癌症患者而言,即使无症状,其发生的临床结局与有症状的患者结局是相似的。

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  5.癌症患者是否应该在没有确定的VTE的情况下接受抗凝血剂以提高生存率?

  目前没有证据支持使用抗凝剂可以提高无静脉血栓栓塞症的恶性肿瘤患者的生存率。

  6.对癌症患者的风险预测和VTE意识有何了解?

  恶性肿瘤患者发生静脉血栓栓塞症风险个体差异性较大,应使用风险评估工具定期评估,从而尽量排查患有静脉血栓栓塞症高风险的患者。同时医生应向患者及家属做好宣教工作,提高其正确识别可增加静脉血栓栓塞症的因素。

  指南的更新解读完了。综上所述,静脉血栓虽可怕,但它也是可防可治的。配合医生正确认识病情,做到早预防,早发现,早治疗,才能减轻并发症,降低风险及死亡率,不必太过忧心。

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